《眼科新进展》  2017年5期 455-457   出版日期：2017-05-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
梅毒性巩膜炎的临床特征与治疗


    梅毒是由梅毒螺旋体引起的感染性疾病。根据梅毒临床症状可分为一期、二期及潜伏期，严重者可出现三期梅毒表现。眼梅毒可发生于梅毒任何阶段，但多发于二期和潜伏期。眼部受损可以是梅毒的唯一临床表现，也可以是梅毒的首发症状。在眼梅毒中最常见的眼部表现是梅毒性葡萄膜炎，梅毒性巩膜炎较少见，因而更易误诊［1-3］。梅毒性巩膜炎确诊后，治疗效果较好［4］。为了探讨梅毒性巩膜炎的临床特征及预后，我们对7例梅毒性巩膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2011年至2016年于天津医科大学眼科医院葡萄膜炎与免疫眼科确诊的28例梅毒患者纳入研究。在28例确诊的眼梅毒患者中共有7例（7眼）梅毒性巩膜炎患者，全部梅毒患者在这5 a的研究期间约占葡萄膜炎及巩膜炎总数的0.49%。患者的平均年龄为53.8岁（50~60岁），男5例，女2例。7例患者在我院就诊时均是首次发现梅毒感染。5例患者诊断为二期梅毒，病程均大于1个月；2例患者诊断为潜伏期梅毒，病程均小于1个月。
1.2　辅助检查与诊断　所有患者均行Snellen视力表检测视力、眼前节、裂隙灯显微镜、散瞳眼底镜检查、眼压、眼部B型超声等眼科常规检查，必要时进行眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA；德国海德堡共聚焦眼底荧光造影仪）、光学相干断层扫描（Heidelberg Spectralis optical coherence tomography，海德堡Spectralis OCT）等检查。对患者行类风湿因子和自身抗体检测排除自身免疫性疾病，梅毒诊断采用梅毒快速血浆反应素试验（rapid plasma reagin test，RPR）和梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponema pallidum particle assay，TPPA），梅毒性巩膜炎的确诊依据血清学检查阳性及抗生素治疗有效。怀疑神经梅毒的患者要给予脑脊液检查确诊。所有患者均排除HIV感染。
2　结果
    7例患者均为单眼发病，均以眼红、眼痛为主要主诉，其中1例患者夜间疼痛加重，1例患者伴有视力下降。6例患者初诊视力均>0.5，眼压正常；1例患者就诊时视力<0.1，就诊时眼压高。7例梅毒性巩膜炎患者血清学检查RPR和TPPA均为阳性。
    7例患者中2例患者表现为单纯局部巩膜充血，诊断为表层巩膜炎（图1A、1B）；3例患者表现为巩膜深层充血，且伴有巩膜实质形成的结节，诊断为前部结节性巩膜炎（图1C、1E、1F）；1例患者巩膜浅层和深层血管均充血，为弥漫性前巩膜炎（图1D）。剩余1例为弥漫性前部表层巩膜炎，且伴有急性后部鳞性脉络膜视网膜病变（syphilitic posterior placoid chorioretinitis，ASPPC），且此患者视力低下，最初就诊时视力为0.03（图2）；眼底相发现后极部灰黄色圆形外层视网膜病变；病灶区自发荧光增强，FFA早期表现为低荧光散在豹纹状低荧光斑点，中后期表现为进行性高荧光；黄斑区水肿且局部神经上皮层脱离；B超显示后部巩膜未受累，在正规驱梅后，患者复查眼底相及FFA炎症消退，最佳矫正视力达0.6。
    



7例患者均曾被诊断为巩膜炎并用激素眼液滴眼，病情无改善或继续加重，所有患者均未口服激素。根据疾病预防控制中心指南，具有活动性临床表现的眼部梅毒，应该按照神经梅毒治疗方案进行抗生素治疗［5］。4例患者静脉注射青霉素G2.4万U单位·d-1，连续14~15 d；3例患者肌肉注射普鲁卡因青霉素240万U·d-1，连续3周。6例患者在抗生素治疗后均痊愈且未复发，1例患者失访。7例巩膜炎患者均给予百力特眼液滴眼，同时口服低剂量强的松减少梅毒治疗过程中可能出现的吉海反应。平均随访时间5个月，所有患者在恰当的驱梅治疗及局部药物治疗后，患眼部炎症消退较快。
3　讨论
    梅毒性眼病被称为最伟大的模仿者，可以侵犯眼部任何结构，临床表现包括巩膜炎、虹膜炎、脉络膜视网膜炎和视神经炎等，由于其缺乏特异性的临床表现，易被误诊、漏诊，延误治疗而导致病情加重。巩膜炎多与自身免疫性疾病相关，感染性巩膜炎不多见，据文献报道，感染性巩膜炎占所有巩膜炎病例的5%~10%［6］。由梅毒感染导致的巩膜炎甚是罕见。巩膜炎可以是梅毒感染的唯一表现，多发生于二期或潜伏期梅毒［7］。外文文献中只有少数梅毒性巩膜炎病例被报道。WATSON等［8］报道的159例表层巩膜炎中仅有1例梅毒结节表层巩膜炎；在另一文献中，207例巩膜炎患者中仅6例为梅毒患者。MORADI等［9］报道了巩膜炎占梅毒性眼病的6.5%。在我们所研究的病例中，7例患者就诊于我院首次确诊为梅毒性葡萄膜炎。
    在发展中国家，感染性巩膜炎最常见病因是真菌感染，推测可能与当地环境相关，在一些发达国家和地区，如美国和中国台湾，最常见的感染性巩膜炎是假单胞菌感染［10］。感染性巩膜炎眼部特征与自身免疫性巩膜炎相似，最初诊治常误诊为自身免疫性，导致病情恶化［11］。梅毒巩膜炎中最常见的是前部结节性巩膜炎［7］。本研究中7例梅毒性巩膜炎患者均表现为前部巩膜炎，根据临床表现分为浅层巩膜炎、结节性巩膜炎和弥漫性前巩膜炎，其中1例表层巩膜炎患者合并ASPPC。梅毒性巩膜炎与自身免疫性巩膜炎眼部临床表现相似，主要表现为眼红、眼痛。病理上表现为血管炎伴淋巴细胞浸润。严重者可累及基质层巩膜，包括细胞浸润、胶原破坏、血管重建，肿胀的炎症组织呈结节样隆起。由于梅毒性巩膜炎缺乏特异性的眼部临床表现，难以与自身免疫性巩膜炎进行鉴别，对于激素或其他免疫抑制剂治疗效果较差的巩膜炎患者，均应进行梅毒感染的排查。梅毒巩膜炎的确诊需要依据梅毒血清学检测RPR，快速高效，但仅在二期梅毒具有较高敏感性，在一期和三期梅毒敏感性降低，有研究显示采用RPR作为筛查试验会漏诊11%的眼梅毒患者［12］。对于RPR阴性患者可采用TPPA进行检测。
    确诊后的梅毒性巩膜炎首先要进行正规的驱梅治疗，根据疾病预防控制中心指南，具有活动性临床表现的眼部梅毒，应该按照神经梅毒治疗方案进行抗生素治疗［13］。本研究中患者采取静脉注射青霉素或肌肉注射普鲁卡因青霉素。对青霉素过敏者可选用多西环素或四环素。梅毒巩膜炎眼部炎症要给予激素类及非甾体眼液，同时口服激素类药物。7例患者均接受激素类眼液，同时给予全身口服强的松治疗。单纯激素治疗可以短暂改善梅毒葡萄膜炎，但随后由于梅毒感染发展，病情随之加重，因而对于梅毒葡萄膜炎不能采用单独激素治疗［14］。激素使用可减少梅毒治疗过程中可能出现的吉海反应，即杀灭螺旋体时释放的脂蛋白、细胞因子以及免疫复合物造成的机体超敏反应［15-16］。7例患者均接受不同程度的口服激素治疗，除1例患者失访外，其余患者巩膜炎均痊愈。
    GASS等［13］于1990年报道了6例ASPPC患者，并对此类型首次命名。我们在1例表层巩膜炎患者中发现ASPPC，眼部症状与体征与文献报道相一致，眼底表现为后极部灰黄色外层视网膜病变，FFA显示散在豹纹状低荧光斑点。驱梅治疗后，再次复查眼底发现炎症消退。虽然缺乏组织学证据，但上述眼部检查均提示ASPPC可能是位于脉络膜毛细血管-色素上皮-视网膜光感受器复合体部位的活动性炎症。
    我们所接诊的28例眼梅毒葡萄膜炎和巩膜炎患者，主要来自中国北方地区。由于多数患者对性传播疾病认识不足，不能及时发现梅毒全身表现而及时就诊。在眼梅毒中，相比葡萄膜炎，巩膜炎较少见，多发生在二期或终末期梅毒。梅毒在男性患者更为流行，本研究7例梅毒性巩膜炎患者中，男性5例。总之，由于感染性巩膜炎发病率较低，单纯的感染性巩膜炎更是少见，梅毒性巩膜炎与免疫相关性巩膜炎临床表现相似且缺乏特异性，易被误诊和漏诊。因此对于激素治疗不敏感的患者，患者需接受必要的血清学检查，以便于排除梅毒及其他感染性因素，进行及时正规的诊断和治疗。