《眼科新进展》  2017年2期 167-171   出版日期：2017-02-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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巩膜扣带术后影响视网膜复位和视力恢复的相关因素分析


    孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是严重的致盲性眼病^［1］，以形成视网膜裂孔为起始，玻璃体液化后通过视网膜裂孔进入视网膜神经上皮下，造成神经上皮和色素上皮分离。巩膜扣带术仍然是现在治疗RRD的主要方法，随着手术技巧和器械设备的改进，视网膜解剖复位率已经提升到90%左右，但是在视网膜解剖复位后依然有部分患者视力恢复未能达到理想的效果^［2-4］。而对此相关因素分析，最大限度促进术后的视力恢复，是我们临床医师亟待解决的问题。本研究回顾性分析148例（148眼）RRD患者行巩膜扣带术治疗的临床资料，分析RRD患者的临床特点和术后效果，以及围手术期各因素与视网膜解剖复位和术后视力恢复的相关关系，为临床治疗和预后的判定提供参考。
1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2012年1月至2016年1月我院收治的148例（148眼）初发RRD患者行巩膜扣带术的临床和随访资料，其中男78眼，女70眼；年龄18~75（43.7±7.5）岁；术后随访6~24（8.0±4.1）个月。纳入标准：PVR分级≤C1级者；三面镜和眼底照相检查证实视网膜脱离，裂孔均在赤道前；所有手术均由同一位手术经验丰富的眼后节医师完成，术后随访6个月以上，无严重术后并发症。排除标准：对患者中央视力造成严重影响的疾病，包括黄斑裂孔、黄斑变性、视神经萎缩、弱视等；以往有内眼手术史及有视网膜脱离复位手术史；屈光间质混浊明显，如严重的白内障、玻璃体积血；合并影响视网膜复位的眼部及全身疾病，如葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、眼外伤等。本研究符合医学伦理学要求，患方均知情同意。
1.2　检查项目　所有患者在术前、术后进行全面的眼科检查，其中包括裸眼视力、最佳矫正视力（best-corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯、裂隙灯前置镜、双目间接检眼镜、三面镜、眼底照相、眼A/B超、黄斑部SD-OCT检查等。
1.3　检查方法　采用国际标准视力表进行检查并记录术前、术后BCVA。利用检眼镜、眼底照相和眼部B超检查视网膜复位情况。SD-OCT（Heidelberg，德国）检查由同一位富有经验的技师完成，扫描模式以黄斑中心凹为中心，采用水平和垂直扫描模式，扫描线间距240 μm，水平方向由左到右，垂直方向由下到上，储存典型图像，检测黄斑区视网膜复位情况。
1.4　手术方法　患者平躺于手术台，常规消毒铺巾，20 g·L^-1利多卡因3~5 mL球后麻醉，打开球结膜并暴露巩膜，1-0尼龙线预置视网膜脱离象限相应眼外肌，双目间接检眼镜定位裂孔及变性带，对单个裂孔采用巩膜外加压术，同一纬度多发裂孔采用巩膜环扎联合外加压术。148眼中，巩膜外加压112眼，外加压联合巩膜环扎36眼。术中联合视网膜下放液25眼，联合玻璃体内注射C₃F₈惰性气体20眼。术后检查视网膜完全复位后，对患者行视网膜光凝封闭视网膜裂孔并采用眼底照相检查。
1.5　疗效判断　通过裂隙灯、双眼间接检眼镜、眼底照相和OCT检查患眼并记录视网膜复位情况，以视网膜解剖复位为手术成功标准。根据最后随访时手术次数观察首次手术后视网膜成功复位率和最终复位率（复位率=视网膜复位眼数/148眼）。分别记录患者术后BCVA及并发症情况^［5］。
1.6　统计学分析　采用SPSS 17.0统计软件分析数据。单因素分析采用比值比（OR）及其95%置信区间（95%CI）为统计值，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　视网膜复位情况及影响因素　148眼均采用巩膜扣带术式。检眼镜和眼底照相结果显示，首次手术视网膜复位136眼（91.9%；图1），未能完全复位12眼（8.1%），经后期治疗最终复位144眼（97.3%）。其中5眼原发视网膜裂孔未完全闭合，二期调整巩膜加压物位置后裂孔完全封闭；5眼PVR加重，二期行玻璃体切割联合眼内硅油充填术；2眼产生新裂孔，二期行环扎外加压联合玻璃体内注气术，术后视网膜裂孔和变性带位于人工嵴上，上述12眼经治疗后8眼最终视网膜复位。10眼术后出现一过性眼压升高，给予药物降压治疗，3 d左右眼压恢复正常。5眼术后出现球结膜高度水肿，给予药物消炎治疗，5 d左右水肿缓解。说明围手术期影响视网膜复位的因素是多发视网膜裂孔和C1级PVR（P＜0.05；表1）。
2.2　OCT检查　视网膜解剖复位成功的136眼中，OCT检查发现39眼存在视网膜下液（subretinal fluid,SRF)，随着病程的延长，SRF逐渐被吸收（图2）。将术后OCT检查结果作为RRD成功复位的标准，视网膜首次复位率为60.1%（89/148），最终复位率为80.4%（119/148）。
2.3　影响视力恢复的单因素Logistic回归分析　至末次随访时，术后BCVA≥0.4者80眼（54.1%），术后BCVA＜0.4者68眼（45.9%）。将可能影响巩膜扣带术后视力恢复的情况进行单因素分析发现，患者术前BCVA、病程长短、视网膜脱离范围、黄斑累及与否影响术后BCVA恢复（均为P＜0.05）；而患者的年龄、术前屈光状态、PVR分级、术中是否实施视网膜下放液、玻璃体内注气、联合巩膜外加压、术后SRF，对术后BCVA的恢复均无明显影响（均为P＞0.05；表2）。


2.4　影响视力恢复的多因素Logistic回归分析　将上述单因素分析有统计学意义的项目赋值后行多因素Logistic回归分析发现，术前BCVA是影响术后BCVA恢复的独立影响因素（P＜0.05；表3）。
3　讨论    RRD的手术原则是寻找并封闭所有的视网膜裂孔，消除或缓解玻璃体对视网膜的牵拉，使视网膜神



经上皮与色素上皮重新黏附，尽可能地促进视网膜解剖复位和视力恢复^［6-7］。依据这一原则，治疗的术式主要包括：巩膜扣带术和玻璃体切割术。巩膜扣带术有着经济、无需昂贵手术设备、容易开展、术后效果好、并发症少等优点，仍是治疗非复杂性RRD的首选术式^［8-9］。    本研究中巩膜扣带术后经检眼镜和眼底照相检查统计，首次视网膜复位率为91.9%，最终复位率达97.3%，与目前多数研究结果相近^［2，10］。首次手术失败12眼，其中5眼原发视网膜裂孔未完全闭合，5眼PVR加重，2眼产生新的视网膜裂孔，上述患眼再次行巩膜扣带术或玻璃体切割术后有8眼最终复位，但还有4眼由于PVR加重和裂孔数量、位置变化，视网膜仍未完全复位，患者拒绝进一步治疗。本研究发现多发视网膜裂孔和C1级PVR的患眼术后视网膜复位率明显低于单发裂孔和A、B级PVR的患眼，多发裂孔是引起视网膜不能完全复位的重要因素之一，本研究中多发裂孔的患者首次手术复位率为62.7%，与MIKI等^［11］研究结果一致。    将OCT检查结果作为RRD成功复位的标准，本研究统计首次视网膜复位率为60.1%，最终复位率为80.4%，与传统方法比较，OCT对黄斑区视网膜的评价具有准确、客观和无创的优点，可以较好地解释RRD患者术后视力恢复的过程，发现视力恢复不佳的原因，进一步帮助解释病情及为预测术后视力恢复提供帮助^［12］。    巩膜扣带术后视力的恢复常受到诸如术前条件、术中因素和术后视网膜复位情况及黄斑状态等因素的影响。本研究中45.9%的患眼术后BCVA<0.4，通过Logistic单因素回归分析发现，术前病程≥7 d、术前BCVA＜0.05、视网膜脱离范围＞2个象限和RRD累及黄斑是导致术后BCVA恢复不良的主要因素。随着病程的延长，视网膜脱离范围增大，累及黄斑中心凹，最终损害光感受器，而视锥细胞不可再生，最终影响术后BCVA的恢复。    RRD术后BCVA恢复还与视网膜脱离范围和是否累及黄斑相关。随着视网膜脱离范围不断扩大，视网膜血液循环出现严重障碍，视网膜的损伤程度也就越大，患者术后视力恢复就越差。视网膜脱离累及黄斑对患者的中心视力造成直接影响，导致术前视力较差；中心凹视锥细胞损伤后不易再生，光感受器萎缩，即使视网膜解剖复位后，患者的中心视力部分存在，术后视力也普遍较低。有学者在电镜下观察到累及黄斑的患眼术后光感受器排列紊乱，视网膜色素细胞增殖，膜盘吞噬功能障碍，这些变化导致光感受器细胞不能完全再生，术后视力恢复受到影响^［13］。    通常巩膜扣带术后临床治愈的标准是视网膜完全复位和裂孔闭合，但黄斑中心凹细微结构的变化却不容忽视。虽然一部分患者在检眼镜、眼底照相检查中表现出视网膜完全复位，黄斑中心凹结构正常，但术后视力恢复仍不理想。目前有研究表明只要视网膜裂孔完全闭合，SRF可在1~2 d内完全吸收，但部分病例虽然裂孔已完全封闭，SRF仍然吸收缓慢，影响视力的恢复^［14-17］。而本研究中通过OCT检查发现视网膜成功复位的136眼中39眼存在SRF，随着病程的延长，SRF逐渐被吸收，残留的SRF缓慢吸收对术后BCVA恢复没有明显影响，这与BABA等^［18］的研究结果一致。理论上认为，SRF存在是由于RRD发病后光感受器细胞外节的代谢功能紊乱，术后视网膜血管静脉回流障碍，SRF理化性质改变，使视网膜神经纤维层和色素上皮层间的物质转运发生障碍，导致其吸收变慢和视力下降^［19］。但在一定范围内视网膜神经纤维层与色素上皮层间的SRF可以进行物质转运和代谢，却未对视力恢复产生明显影响。    本研究中多因素Logistic回归分析发现术前视力是术后视力恢复的独立影响因素，该结论与国内外相关研究结果一致^{［13，15］}。术前视力较好说明视网膜营养代谢稳定，手术耐受性和术后自我修复储备力较强。也就是说，术前视功能越好，术后视力恢复就越有希望。    综上所述，巩膜扣带术用于治疗非复杂性RRD有良好的疗效，视网膜复位率高，而多发视网膜裂孔和C1级PVR会增加手术失败风险。影响巩膜扣带术后视力恢复的因素是多方面的，病程、术前视力、视网膜脱离范围、累及黄斑与否对术后视力恢复产生明显影响，其中术前视力是术后视力恢复的关键因素。本研究结果提示我们对RRD患者应该早发现、早治疗，确诊后即刻按医嘱制动，防止视网膜脱离范围增大累及黄斑，损害术前视力，从而影响术后视力恢复。但是，视网膜裂孔的位置及术后黄斑状态的细微变化如视网膜前膜、IS/OS不连续等均可能影响术后视网膜复位和视力恢复。因此，以上情况尚待深入研究探讨。