《眼科新进展》  2017年1期 52-55   出版日期：2017-01-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R

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光学相干断层扫描血管成像（OCTA）和荧光素血管造影（FFA）对比观察增生型糖尿病视网膜病变（PDR）


    糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是一种引起眼底微血管病变进而影响视力的慢性进行性疾病。荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）作为DR传统诊治的黄金标准，具有清楚显示微血管瘤、毛细血管无灌注区、眼底新生血管及毛细血管渗漏等优点^［1］。但FFA因需要注射造影剂，存在恶心呕吐、过敏等不良反应^［2］的风险。光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）作为一种新兴的无创、快速、高分辨率的眼底血管成像技术，能分层观察不同层面的视网膜脉络膜微血管结构及形态^［3］，为眼底血管疾病的诊治提供了一种新的工具。本研究应用OCTA和FFA对比观察了增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）患者25例（36眼）的临床特征，分析两者对PDR患眼眼底病变检出的一致性，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　临床资料　回顾性病例研究。本研究纳入2016年5月1日至2016年9月1日于武汉大学人民医院眼科中心眼三科确诊为PDR的患者25例（36眼）。其中男11例（15眼），女14例（21眼），年龄41~69（54.00±8.17）岁。裸眼视力均≥0.1，眼压13.0~20.2 mmHg (1 kPa=7.5 mmHg)，固视力良好，屈光间质透明。所有患者均无FFA检查禁忌。所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）屈光间质透明，裸眼视力≥0.1，年龄35~79岁；（2）除糖尿病外，无其他全身疾病；（3）无手术史及眼部外伤史；（4）除PDR外无其他眼疾；（5）能较好地配合所有检查。排除标准：（1）合并其他眼底疾病，如视网膜静脉阻塞、息肉状脉络膜血管样病变、老年性黄斑变性等；（2）视力及固视力差无法配合检查者；（3）屈光间质混浊成像不佳等患者。
1.2　方法　所有患者均行眼底、裂隙灯显微镜、最佳矫正视力、眼压、FFA、OCTA检查，同一患者的所有检查均在1 d内完成。FFA检查按常规操作进行，采用Heidelberg HRA (Heidelberg Engineering,德国)。OCTA采用Avanti RTVue XR(Optovue Inc.,Fremont,CA,美国)中的AngioVue Retina模式扫描完成，黄斑区扫描范围选用3 mm×3 mm规格，嘱患者注视机器内蓝色视标不动眼、不眨眼至少保持3 s，依次完成横向和纵向扫描后获得视网膜脉络膜分层血流图像，选用视网膜浅层(Angio-Superficial）和视网膜深层(Angio-Deep）血流图像进行分析。所有患者的OCTA和FFA检查均由同一名熟练眼科技师完成。
    FFA和OCTA的所有图像最后由2名眼底病医师进行阅片，若2名医师意见不一致时，由第3名眼底病医师裁定。观察PDR患眼黄斑拱环结构改变、黄斑水肿、视网膜微血管瘤、视网膜新生血管、视网膜无灌注区5种眼底病变在FFA图像、OCTA视网膜浅层图像、OCTA视网膜深层图像显示的情况，同时对比5种眼底病变的3种不同图像的影像特征，并比较FFA和OCTA对PDR患眼上述眼底病变的检出率及检出的一致性。
1.3　统计学方法　采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。对比PDR患眼的OCTA和FFA检查图像对上述5项眼底病变指标检查结果的异同，运用加权Kappa一致性检验来评价OCTA和FFA检查的一致性。Kappa值为0~1时，Kappa值越大两者一致性越高；Kappa=0时，两者完全无关；Kappa=1时，两者完全一致；0.75≤Kappa<1.0时，两者一致性较好；0.40≤Kappa<0.75时，两者一致性一般；0<0.40时，两者一致性较差。p＜0.05为差异有统计学意义。>
2　结果
2.1　PDR患眼FFA与OCTA图像特征
2.1.1　黄斑区拱环结构改变　FFA图像表现为拱环结构形态不规则、边缘不同程度破坏，拱环周围及拱环下方血管扩张扭曲（图1A）。OCTA图像表现为视网膜浅层黄斑区拱环变形、不同程度破坏甚至消失，视网膜毛细血管增粗、扩张，拱环上方、颞侧、鼻侧毛细血管扩张增粗迂曲，鼻下方拱环破坏变形（图1B）；在视网膜深层黄斑区拱环结构变形更加明显，中心凹无血管区范围扩大，图1C较图1B黄斑区拱环周围毛细血管迂曲扩张更加明显，中心凹无血管区范围更大。
2.1.2　黄斑水肿　FFA图像表现为荧光渗漏、造影中晚期强荧光，点囊状荧光积存（图2A）。OCTA图像表现为视网膜浅层血管、视网膜毛细血管迂曲扩张（图2B）；视网膜深层黄斑区毛细血管弯曲变形、片状或囊样弱信号，拱环周围多个黄斑囊样水肿所致的弱信号（图2C）。
2.1.3　视网膜微血管瘤　FFA图像表现为造影早期或晚期的强荧光点，黄色箭头所示为点状白荧光（图3A）。OCTA图像表现为浅层和（或）深层毛细血管丛的局部囊样扩张膨大或梭形改变，黄色箭头所示为毛细血管末端点状囊样膨大和梭形扩张（图3B、图3C）。
2.1.4　视网膜新生血管　FFA图像表现为造影晚期不规则形态的团片状强荧光（图4A中黄色箭头）。OCTA图像表现为浅层和（或）深层毛糙的不规则异常血管网状结构（图4B和图4C中黄色箭头）。
2.1.5　视网膜无灌注区　FFA图像表现为片状或大片状弱荧光区（图5A）。OCTA图像和FFA图像相似，为片状弱信号，毛细血管稀少或消失，黄色圆圈区域可见毛细血管密度降低、多处片状弱信号、中心凹无血管区域范围明显扩大（图5B、图5C）。

2.2　FFA与OCTA对PDR患眼临床眼底病变检出一致性
2.2.1　对黄斑拱环结构改变检出一致性　FFA检查发现黄斑拱环结构改变20眼，占55.6%,其中OCTA检出18眼；FFA未检测到黄斑拱环结构改变的16眼中，OCTA检出8眼。OCTA检查发现黄斑拱环结构改变有26眼，占72.2%，其中，FFA检测出18眼；OCTA未检测到黄斑拱环结构改变的10眼中，FFA检出2眼。两种方法对PDR患眼黄斑拱环结构改变眼底病变检出的一致性一般（Kappa=0.416，P=0.008）。
2.2.2　对黄斑水肿检出一致性　FFA检查发现黄斑水肿有28眼，占77.8%，其中OCTA检出25眼；FFA未检测到黄斑水肿的8眼中，OCTA检出1眼；OCTA检查发现黄斑水肿有26眼，占72.2%，FFA检出25眼；OCTA未检测到黄斑水肿的10眼中，FFA检出3眼。两种方法对PDR患眼黄斑水肿眼底病变检出的一致性一般（Kappa=0.705，P=0.000）。
2.2.3　对视网膜微血管瘤检出一致性　FFA检查发现视网膜微血管瘤有28眼，占77.8%，其中OCTA检出24眼；FFA未检测到视网膜微血管瘤的8眼中，OCTA检出1眼。OCTA检查发现视网膜微血管瘤有25眼，占69.4%，其中FFA检出24眼；OCTA未检测到视网膜微血管瘤的11眼中，FFA检出4眼。两种方法对PDR患眼视网膜微血管瘤眼底病变的检出的一致性一般（Kappa=0.646，P=0.000）。
2.2.4　对视网膜新生血管检出一致性　FFA检查发现视网膜新生血管有12眼，占33.3%，其中OCTA检出11眼；FFA未检测到视网膜新生血管的24眼中，OCTA检出2眼。OCTA检查发现视网膜新生血管有13眼，占36.1%，其中FFA检出11眼；OCTA未检测到视网膜新生血管的23眼中，FFA检出1眼。两种方法对PDR患眼视网膜新生血管眼底病变检出的一致性较好（Kappa=0.816，P=0.000）。
2.2.5　对视网膜无灌注区检出一致性　FFA检查发现视网膜无灌注区有30眼，占83.3%，其中OCTA检出29眼；FFA未检测到视网膜无灌注区的6眼中，OCTA检出1眼。OCTA检查发现视网膜无灌注区有30眼，占83.3%，其中FFA检出29眼；OCTA未检测到视网膜无灌注区的6眼中，FFA检出1眼。两种方法对PDR患眼视网膜无灌注区眼底病变检出的一致性较好（Kappa=0.800，P=0.000）。
3　讨论
    FFA作为传统视网膜血管成像影像学检查的黄金标准^［4］，能够动态观察造影剂的循环和渗漏，较好地显示微血管瘤、毛细血管无灌注区、眼底新生血管及毛细血管渗漏等DR的临床病理过程^［5］，对眼底血管性疾病的诊疗具有极其重要的临床指导作用。但FFA检查需要静脉注射荧光素，会引起部分患者发生不良反应；另外，浅层和深层视网膜毛细血管在FFA图像中重叠，使FFA不能清晰显示视网膜深层及脉络膜层的血管结构^［6］。OCTA作为新兴发展的无创、快速、高分辨率的血管造影技术，利用去相干、分频增幅原理对眼底视盘和黄斑区进行三维重建^［7-8］，追踪视网膜血管血流进而对视网膜浅层、视网膜深层、脉络膜层毛细血管微循环结构清晰成像^［9］。本研究运用OCTA观察到PDR患眼黄斑拱环结构改变、黄斑水肿、微血管瘤、新生血管、无灌注区眼底特征，与国外相关报道相似，目前国内相关报道较少。
    OCTA清晰地显示了PDR黄斑区浅层和深层拱环周围微循环病变，表现为不同程度的浅层毛细血管变形、破坏甚至消失，深层毛细血管变形弯曲较浅层更加明显、黄斑中心凹无血管区面积扩大；同时我们还观察到PDR病情越重，这种趋势越明显；提示PDR的病理改变是从视网膜深层逐步扩展到浅层，这与有些学者^［10-11］研究结果相似。而在FFA中我们只观察到表层视网膜拱环周围血管扩张弯曲，拱环形态不同程度破坏，受水肿、出血等影响，清晰度及深度均不能达到OCTA水平。OCTA与FFA对PDR患眼黄斑拱环结构改变检出的一致性一般，在同一患眼OCTA检查发现拱环结构改变数量要多于FFA，这与OCTA能清晰分层扫描视网膜血管及FFA受视网膜水肿、出血、荧光渗漏等影响有关。
    PDR黄斑水肿在OCTA图像显示欠清晰，需水肿相对明显才能检测到，表现为片状或囊状弱信号，且深层比浅层更明显；这可能是因为OCTA是通过追踪视网膜血管内血细胞的运动即探测血流信号来成像的，水肿时液体存积不能被检测到而成像为弱信号。而在FFA为造影中晚期荧光积存，是因为血管水肿导致荧光渗漏被探测到。这也可能是导致OCTA与FFA对PDR患眼黄斑水肿检出一致性一般的原因。
    PDR患眼微血管瘤在OCTA表现为浅层和（或）深层毛细血管丛的局部囊样扩张膨大或梭形改变，在FFA为早期或晚期的强荧光点，两种检查方法对PDR患眼视网膜微血管瘤检出的一致性一般。ISHIBAZAWA等^［12］应用OCTA对DR患者研究发现：一些在FFA中的高荧光斑点不能在任何OCTA的血管层观察到，同样在OCTA中一些界限清楚的类圆点状毛细血管未在FFA中找到，即OCTA和FFA对视网膜微血管瘤的观察能力存在差异。另外COUTURIER等^［3,13］应用OCTA和FFA对DR患者研究发现：FFA观察到的微动脉瘤中仅62%被OCTA检测到，即OCTA检测微动脉瘤的能力低于FFA。本研究中，同一患眼OCTA检查发现微血管瘤的数量也少于FFA，可能是因为血细胞在毛细血管末端运动形成的血流紊乱，使OCTA成像受到一定的影响。
    PDR患眼视网膜新生血管在OCTA图像表现为浅层和深层不规则异常血管网状结构，在FFA图像表现为造影晚期不规则形态的团片状强荧光。OCTA和FFA显示新生血管区的范围大致一致，两种检查方法对PDR患眼视网膜新生血管检出一致性较好。FFA对视网膜新生血管仅在数秒内显影，而OCTA能对视网膜新生血管清晰成像。
    PDR患眼视网膜无灌注区在OCTA图像表现为片状弱信号、毛细血管稀少或消失；和OCTA相似，在FFA图像表现为片状弱荧光区。两种检查方法对PDR患眼视网膜无灌注区检出的一致性较好。视网膜无灌注区是临床进行激光干预治疗的重要指标，无灌注区是视网膜一定程度上缺血缺氧所形成的。视网膜缺血，即通过视网膜毛细血管的血细胞减少影响血流，使无灌注区在OCTA图像显示为片状弱信号。本研究中，OCTA图像显示的片状弱信号和FFA显示的片状弱荧光区的范围基本一致，但OCTA所显示的无灌注区边界更加清晰。可能是由于荧光渗漏对邻近组织染色而造成FFA对边界成像模糊。OCTA对无灌注区边界清晰成像进一步证实OCTA对视网膜毛细血管成像的优越性。
    本研究中，OCTA观察PDR的结果和FFA的检测结果大体一致，并且OCTA能够快速、无创、高分辨率地分层观察视网膜毛细血管，清晰地显示各层毛细血管网结构和形态的改变，对PDR的病因、病程发展、疾病诊治等提供了一种新工具。但OCTA观察视网膜范围有限，且扫描范围越大，成像效果越差；而且OCTA因为没有造影剂渗漏，降低了其对视网膜血管屏障功能的观察能力^［14-15］。所以OCTA不能代替FFA，但对FFA有较好的补充和完善作用。本研究还存在样本量小、缺乏OCTA量化指标的不足，有待今后更加深入的研究来证实。