《眼科新进展》 2024年4期
287-290
出版日期：2024-04-05
ISSN:1003-5141
CN:41-1105/R
角膜塑形镜偏位对近视眼视网膜周边离焦量的影响
现代逆几何设计的角膜塑形镜（OK镜）可使角膜中央变平、中周部变陡，在提供清晰黄斑中心凹视力的同时，可导致视网膜周边离焦的近视偏移［1］。而角膜塑形术引起的视网膜周边近视离焦被认为是OK镜配戴者近视进展减少的原因［2-3］。
良好的配适是确保OK镜安全配戴及维持清晰视力的关键所在。镜片偏位则可影响近视矫正效果，导致高阶像差增加以及对比敏感度降低，并且镜片偏位量是对比敏感度的唯一解释变量［4］。既往大量研究关注了OK镜定位情况与眼轴增长的关系，乃至对近视控制效果的影响［5-11］。其中多项研究数据支持亚临床水平的镜片偏位（偏位量≤1.5 mm）可能更利于控制眼轴增长［7-11］，但具体机制尚不清楚。迄今为止，OK镜偏位对近视患者视网膜周边离焦的影响鲜见报道。本研究选择近视OK镜配戴者为研究对象，借助Zeiss角膜地形图评估了OK镜的定位情况，并采用多光谱屈光地形图（MRT）对患者视网膜离焦量进行测量和分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床对照研究。选择性纳入2023年3月至5月在广西视光中心就诊的OK镜配戴者154例，年龄8~17岁。近视诊断标准参照国际近视研究院的定义［12］。所有患者均接受了必要的专科检查，包括视力、眼压、眼轴、裂隙灯显微镜、散瞳验光、眼底检查、角膜地形图等。其中，患者验配OK镜的角膜地形图基线数据，如角膜曲率半径（平K、陡K）、偏心系数、角膜散光等将用于统计分析。
患者配戴的OK镜品牌包括Lucid（韩国）、α（日本）、Dreamlite（荷兰）。本研究采用对照设计，使用角膜地形图仪（ATLAS，Zeiss，德国）采集每位角膜塑形镜配戴者的角膜地形图，根据患者的离焦环与系统软件模拟生成的正位参考环之间的相对位置关系分为两组：偏位组（镜片偏位量为0.5~1.5 mm，图1A）与正位组（镜片偏位量<0.5 mm，图1B）。研究过程遵循《赫尔辛基宣言》原则，并符合广西壮族自治区人民医院伦理委员会的规定（编号：伦理-KY-GZR-2023-062）。参加本研究前，所有患者及其监护人均知情同意。
1.2 纳入、剔除标准
纳入标准：(1)初始近视度数≤-1.50 D，OK镜持续配戴≥1个月；(2)年龄≥8岁；(3)裸眼视力≥0.8；(4)裂隙灯显微镜检查屈光介质透明、角膜荧光素染色（-）。剔除标准：（1）OK镜验配资料不完整；(2)暗瞳直径<5 mm；(3)伴有眼部活动性炎症，如过敏性结膜炎、睑板腺功能障碍等眼表疾病；(4)MRT检测数据综合置信度<90%。
1.3 视网膜离焦量检测
指定同一技师完成。暗室内，采用MRT（Thondar，深圳盛达同泽科技有限公司）按先右后左的顺序依次进行单眼检测，嘱患者被测眼盯住绿色固视标、并保持睁眼状态以满足“接触镜模式”下多光谱眼底照相机的拍摄需求。每眼至少采集3次，选取清晰无反光、瞳孔对位正且图像综合置信度最高的一次视网膜离焦图像进行保存。随后提取被检眼的离焦状态数据，涉及离焦趋势图、立体图、相对区域均值图、离焦曲线图及统计图参数等数据（图2）。本研究将提取统计图中的全视场角内的总离焦值（记为TRDV），15°、30°、45°视场角内的离焦值（记为RDV-15、RDV-30、RDV-45），以及上方、下方、颞侧、鼻侧眼底区域的离焦值（记为RDV-S、RDV-I、RDV-T、RDV-N）等MRT参数用于统计分析。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。本研究所得数据为计量资料，使用Kolmogorov-Smirnov检验数据的分布特征，满足正态分布者以“均数±标准差”形式表示。偏位组与正位组之间的MRT参数均值比较采用t检验，视网膜周边离焦量的影响因素采用多因素相关分析（广义估计方程）。检验水准：α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料
本研究共纳入154例患者，其中，因单眼近视而对侧眼未配戴OK镜，或因MRT检测数据不满足质量要求等原因共剔除74眼，最终入选154例234眼。154例（234眼）患者中，正位组80例（118眼），男35例、女45例，年龄为（11.5±2.1）岁；偏位组74例（116眼），男36例、女38例，年龄为（11.6±2.0）岁。两组患者间的性别分布及年龄相比，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。两组患者间的屈光状态、OK镜验配相关参数见表1，除定位弧外，其余参数两组患者间相比，差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
2.2 正位组与偏位组患者视网膜周边离焦量比较
对两组患者的8项MRT统计参数进行组间比较，结果显示，两组患者间RDV-N差异有统计学意义（t=2.668，P=0.008），表现为偏位组患者的RDV-N明显低于正位组患者。其余参数两组患者间相比，差异均无统计学意义（均为P>0.05）（表2）。
2.3 OK镜配戴者视网膜周边离焦量的影响因素分析
分别取全视场角内的TRDN、不同视场角以及不同眼底区域的离焦值为应变量，其余变量如患者人口学资料、屈光状态、眼轴长度、眼压、角膜地形图基线数据等临床参数为自变量，行视网膜周边离焦量的影响因素分析。结果显示，年龄是RDV-S的影响因素，二者呈正相关；陡K是RDV-I的影响因素，二者呈负相关；被检者性别是RDV-T的影响因素，女性OK镜配戴者所产生的RDV-T更小，RDV-N的影响因素包含镜片是否偏位、眼别及患者年龄，其中RDV-N与年龄呈正相关，左眼RDV-N明显优于右眼（表3）。
3 讨论
OK镜是青少年儿童近视防控的主要手段。OK镜产生的角膜形态变化及其在视网膜上形成的相对周边近视性离焦被认为是其控制近视进展的主要机制之一［13］。临床上，镜片偏位具有较高的发生率。本研究首次对发生亚临床水平偏位的OK镜配戴者视网膜周边离焦量进行检测，为探索OK镜控制近视进展的机制提供临床线索。
本研究的MRT测量值组间比较结果显示，正位组患者的RDV-N值为（0.639±0.747）D，显著高于偏位组患者的（0.367±0.808）D，即镜片正位者的鼻侧眼底区域离焦量距离该区域的视网膜相对较远，而偏位者则是更靠近视网膜。这提示偏位者的这一视网膜周边离焦状态可能产生更好的近视控制效应。既往有研究推测，来自视网膜不同径线的视觉信号在影响中心凹屈光度变化方面可能有不同的效果［14-15］，但至今仍缺乏高质量的研究证据。Guo 等［16］通过对近视快速进展（眼轴年增长>0.27 mm,n=38）与缓慢进展（眼轴年增长<0.09 mm,n=31）的两组配戴OK镜儿童进行角膜地形图与周边屈光度分析，认为镜片偏位量、治疗区大小和周边屈光度变化率可能共同影响OK镜的近视控制效果。
需要指出的是，本研究选取的观察对象为亚临床水平的镜片偏位者，定义为角膜地形图上的离焦环偏移量不超过1.5 mm，患者白天裸眼视力不低于0.8，无明显视觉主诉，不需要做换片处理。采用相似的分组标准，近期Chen 等［11］的纵向研究发现，偏位组患者（OK镜片偏移量为0.5~1.5 mm）眼轴增长明显低于正位组患者（OK镜片偏移量<0.5 mm），认为偏位造成角膜地形图上的正向屈光力区域可能为视网膜上的近视性离焦创造了条件，使眼轴控制效果更好。
本研究使用广义估计方程进行多影响因素分析，结果发现，上方、下方、鼻侧、颞侧眼底区域的离焦量受多种因素影响。例如，年龄越大，视网膜上方及鼻侧远视性离焦可能越大；女性OK配戴者所产生的颞侧远视性离焦量更小，其焦点更靠近视网膜。OK镜配戴者的初始年龄对近视进展的影响已有多项研究证实［17-18］。而性别在OK镜控制近视进展中的差异已被多层次模型（multi-level model）所揭示，即相对于男童，女童可能获得更好的近视控制效果［17］。性别差异对OK镜离焦效应的影响，推测可能是由于男女生青春期的生理年龄差异所致。本研究则是在视网膜周边离焦的维度上提供了新证据。本研究发现，角膜陡K越大者，其视网膜下方近视性离焦量越大。这可能是OK镜片多发生下方偏位致离焦环略偏下带来的光学效应。
此外，本研究发现，左眼RDV-N优于右眼RDV-N，且亚临床水平的偏位可能产生更大的近视性离焦量。RDV-N在双眼间的差异，考虑可能与OK镜镜片的设计生成或者配戴者双眼间的局部形态差异有关，具体原因有待进一步研究。临床采用WAM-5500 Open-field验光仪检测近视眼发现，鼻-颞侧周边屈光度呈非对称性，鼻侧的相对周边屈光度高于颞侧，而角膜塑形术后鼻侧相对周边屈光度低于颞侧［19］。同时，鼻侧8 mm处角膜地形图形态可直接影响镜片偏位量，且偏位量与眼轴增长显著相关［10］。考虑到视网膜周边近视性离焦是OK镜控制近视进展的主要机制，本研究结果可能为后续纵向研究奠定了基础。
4 结论
本研究对OK镜配戴者进行了MRT检测，发现亚临床水平偏位可能获得较好的鼻侧视网膜周边离焦量，而视网膜周边离焦量受OK镜配戴者年龄、性别、角膜陡K、镜片偏位量及眼别等多因素影响。